本案提要
心肌梗死突发时，心脏供血中断，可能引发极危重的“心源性休克”——此时心脏泵血功能崩溃，全身濒临衰竭。在中医看来，此属于“厥脱”重候，核心是“阳气暴脱”，生命之根急剧动摇，表现为神萎、冷汗、肢冷、脉微欲绝，是阴阳离决的险兆。在现代医学抢救和监护同时，结合中医回阳固脱之法，能最大化为患者赢得生机。本文转载李士懋国医大师治脱证（心肌梗死、心源性休克）医案，与读者们分享。
医案回顾
尹某，女，67岁，家属。1977年5月12日患心肌梗死并心源性休克，心电图示后侧壁广泛心肌梗死，经西医全力抢救3日，血压仍在20～40/0～20mmHg，为保证液体及药物输入的静脉通路，先后剖开两侧踝静脉，均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难，抢救难以继续，仅间断肌注中枢兴奋剂，家属亦觉无望，亲人齐聚，寿衣备于床头，以待时日。
此时请中医会诊：病者喘促，气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓，头面如洗，面赤如妆，浮艳无根，阳脉大而尺欲绝，舌光绛无苔且干敛。此乃阴竭于下，阳越于上。急用山茱萸45g，去净核，浓煎频服。下午3点开始进药，当日晚9点，血压升至90/40mmHg，喘势见敛。连续两日，共进山茱萸150g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压110/70mmHg。
展开剩余68%至第5日，两关脉转弦劲而数，并发胸腔积液、心包积液，胸脘疼痛憋气，改用瓜蒌、薤白加丹参、赤芍、白芍化痰化瘀宣痹，至第8日拍胸片，诊为心包积液并胸腔积液。两寸脉弦，中医诊为饮邪犯肺，上方加葶苈子10g，大枣7枚。一剂胸中豁然，再剂症消。后用养阴佐以化瘀之品，调理月余，病情平稳。两踝剖开处溃烂，骨膜暴露，转外科治疗4个月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。
中医大脑解析
本案李士懋大师仿张锡纯意，用大剂量山茱萸固阴救脱，中医大脑亦收录了类似经验，推介使用“张锡纯来复汤”或推介在“茯苓四逆汤”等破阴回阳方加入“山茱萸60g”或大剂量“生脉饮”等，取3个中医大脑案例处方示例如下。
案例一：
案例二：
案例三：
脱证乃真气虚极而脱越于外，乃危笃之证。张锡纯认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。”“故人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”症多表现为大汗不止，寒热往来，甚则目睛上窜，怔忡，或气短不足以息，或兼喘促，脉搏微细或欲绝等。对脱证的治疗，张氏主张从肝论治，运用收敛补肝之法，重用山茱萸。肝虚极而元气将脱者，服之最效。
张氏曰：“人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临证实验而得，知山茱萸救脱之力，十倍于参、芪也。”《医学衷中参西录》一书，附列大量山茱萸救脱的验例，颇有启迪。临床按张氏理论，用山茱萸救脱，确有卓效。
《平脉辨证相濡医案》
作者：李士懋 田淑霄
出版社：中国中医药出版社有限公司
出版时间：2024-03-01
ISBN：9787513286077
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